Nom ADHERENT Sexe * Homme Femme Nom de l'adhérent * Date de naissance * Adresse postale * Code postal * Photo d'identité (obligatoire) * La photo sera mise sur votre licence Prénom de l'adhérent * Numéro de téléphone * Adresse mail * Ville * AUTORISATIONS Autorisations J'autorise la Compagnie à utiliser les images fixes ou audiovisuelles sur lesquelles je pourrais apparaître, prises à l’occasion de ma participation aux différentes compétitions ou entraînements, sur tous les supports, y compris les documents promotionnels et/ou publicitaires, dans le monde entier pour la durée la plus longue prévue par la loi. Je ne veux pas que la Compagnie utilise mon image, mais j'accepte d'être masqué/flouté sur les photos où j'apparais Mailling J'accepte de recevoir sur ma boîte mail toute communication de la part de la Compagnie CERTIFICAT MEDICAL (obligatoire) Je fournis un certificat médical de non contre indication médicale à la pratique du tir à l'arc en compétition Certificat * Assurance individuelle accident (article L321-6 du code du sport) * Je reconnais avoir reçu la notice, et avoir pris connaissance des garanties complémentaires proposées par la FFTA EN CAS D'URGENCE Personne à prévenir en cas d'urgence Son téléphone Nom du représentant légal (pour les mineurs) autorisation mineur En tant que représentant légal, j'autorise mon enfant à être adhérent de la CASG77 et à subir une intervention chirurgicale si nécessaire Total à régler = 80 euros Moyen de paiement * Chèque(s) à l'ordre de Compagnie d'arc de St Germain s/Morin Espèces Virement bancaire STATUTS et REGLEMENT Statuts et règlement intérieur de la Compagnie * Je reconnais avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur de la Compagnie d'Arc de Saint Germain sur Morin actuellement en vigueur et en accepter les termes. Question, informations complémentaires ?
